ПРИМЕHЕHИЕ ОРАЛЬHОЙ ГОРМОHАЛЬHОЙ КОHТРАЦЕПЦИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ HЕЖЕЛАHHОЙ БЕРЕМЕHHОСТИ У ПОДРОСТКОВ

В.H.Серов, В.И.Краснопольский, С.А.Шаповаленко, С.В.Пауков Московский областной HИИ акушерства и гинекологии, Московский медицинский стоматологический институт, Москва
Журнал "Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов" 1995 год N 5
Электронная версия подготовлена информационным центром "Медицина для Вас" (news@medlux.ru)

В статье даны рекомендации по применению оральной гормональной контрацепции у подростков. В настоящее время наиболее предпочтительным является использование подростками монофазных низкодозных оральных контрацептивов третьего поколения ("Силест", "Марвелон" и др.), обладающих выраженным антиандрогенным действием и практически не оказывающих влияния на массу тела. В настоящее время в мире все большее значение приобретает проблема перенаселения. По данным ВОЗ [14], это особенно характерно для стран с низкой культурой планирования семьи, к которым, к сожалению, на сегодняшний день относится и Россия. Адекватное применение контрацепции позволяет решить не только многие чисто медицинские проблемы (материнская смертность и т.п.), но и целый ряд социальных. В развитых странах Западной Европы процент женщин, использующих такие современные противозачаточные средства, как низкодозные оральные гормональные контрацептивы (ОГК) составляет до 60% (Голландия, Италия). а в странах Восточной Европы -до 40% [11]. В то же время в Российской Федерации этот показатель равен 3-6% [2]. Известно, что применение контрацепции способно значительно снизить показатели перинатальной, материнской смертности, а рациональное планирование беременности повышает индекс здоровья и развития детей, позволяет соблюдать адекватный интергенетический интервал, снижать число беременностей в подростковом и пожилом возрасте, уменьшая количество деторождений высокого риска. Рядом авторов описано, что высокий показатель материнской смертности на 25-30% связан со случаями прерывания беременности в различные сроки, а также с осложнениями, которые возникают во время и после этой процедуры [6]. Установлено, что ежегодно в мире умирает в среднем 509 000 женщин от осложнений, связанных с беременностью [7,10] Сгеstas,1995). В то же время в России, по данным Минздравмедпрома РФ, велико число беременностей и абортов именно у подростков до 16 лет- в 1992 году их число составило 3200 случаев, причем, у 1/3 беременность была нежеланной, а у 20% последняя наступила в результате изнасилования [1]. Широко известно, что применение ряда противозачаточных средств предохраняет от заболеваний, передающихся половым путем, а использование ОГК- от диспластических процессов молочных желез, ревматоидного артрита, язвы двенадцатиперстной кишки, ретенционных образований яичников и воспалительных заболеваний органов малого таза. Данные ОГК также обладают терапевтическим действием при различных нарушениях репродуктивной функции - они вызывают снижение интенсивности дисменорреи, дисфункциональных маточных кровотечений, облегчают течение предменструального синдрома, являются профилактикой постгеморрагической анемии [6]. Помимо чисто медицинских аспектов, применение ОГК приносит благо для общества в целом способствуя улучшению экономического положения страны, препятствуя перенаселению, за счет чего повышается качество питания, снижается уровень бедности, а также сберегаются столь необходимые обществу энергоресурсы. В России плодовитость юных женщин в последние годы увеличилась с 28,4% до 47%. По данным Минздравмедпрома РФ [2] в стране имело место до 1500 родов у матерей моложе 16 лет, в 16 лет- 9000, в 17 лет-30000. Удельный вес детей, рожденных этими женщинами, составляет от 2.3 до 5.2% от общего числа родившихся. В Москве до 32% женщин в возрасте от 15 до 19 лет уже нуждаются в предохранении от нежеланной беременности при том, что в браке состоят лишь 8% из них. Ежегодно в России прерывают беременность до 40 000 девушек в возрасте до 17 лет. Они составляют от 15 до 19% поступивших в стационары для прерывания беременности. Если у женщин после 18 лет на каждые 100 родов в 1994 году было произведено 225 абортов, то у подростков эти показатели равны 10 родам на 100 абортов. В то же время, благодаря внедрению Государств енной программы планирования семьи и современных высокоэффективных противозачаточных средств, имеется тенденция как к постепенному снижению числа абортов, так и к увеличению числа женщин, применяющих такие средства предохранения от беременности, как ОГК. Иллюстрацией к этому могут служить следующие наблюдения: в Московской области в 1992 году было произведено 100 864 аборта, в 1993-98 846, а в 1994 -уже 93 746 абортов (без учета мини-абортов). Если от осложнений аборта в 1992 году умерло 10 женщин, то в 1994 - 6. Ухудшение криминогенной обстановки и увеличение сексуальной активности среди подростков значительно усугубляются попустительством со стороны родителей, несостоятельностью и растерянностью социальных работников и учителей. Широкая пропаганда порнографии и насилия также способствует повышению числа заболеваний, передающихся половым путем и росту числа случайных беременностей. В соответствии с приказом N 186 от 15.11.91 в задачи каждого акушера-гинеколога и подросткового гинеколога входит обслуживание подростков, включение в состав диспансерной группы девушек, живущих половой жизнью, лечение и реабилитация девушек, перенесших прерывание беременности, подбор оптимального метода контрацепции. Риск при применении современных низкодозных оральных контрацептивов весьма незначителен. К примеру, смертность беременных в 10 раз превышает таковую, связанную с применением контрацепции. Если к любому виду контрацепции применимы три основные требования, то есть надежность, безопасность и приемлемость, то в приложении к ОГК эти требования можно перефразировать так:
- максимально препятствовать наступлению беременности; - оказывать минимальное влияние на органы и системы пациентки (сердечно-сосудистая, карбогидратный метаболизм, система гемостаза);
- обладать надежным контролем цикла, не оказывать влияния на массу тела, иметь минимум побочных эффектов;
- быть доступными, эстетичными и конфиденциальными.
Для определения степени надежности контрацептива пользуются специально рассчитанным показателем-индексом Перля (чем меньше его значение, тем надежнее метод контрацепции). В нижеприведенной таблице 1 представлены индексы Перля наиболее часто применяемых методов контрацепции [12].

Таблица 1
Оценка методов контрацепции с помощью индекса Перля
--------------------------------------------------------------
Метод контрацепции ! Индекс Перля (100 женщин/лет)!
--------------------------------------------------------------!
! !
Стерилизация ! 0.01-0.03 !
Гормональная контрацепция ! 0.15-0.5 !
ВМС ! 0.3-1.5 !
Чистые прогестины (мини-пили) ! 0.6-4.0 !
Барьерные методы ! 2-15 !
Соitus interruptus ! 8-17 !
Отсутствие ! 80-90 !
--------------------------------------------------------------
Из таблицы 1 следует, что мональная контрацепция на сегодняшний день является наиболее надежным из неинвазивных методов предупреждения беременности.
По классификации, предложенной И.А.Мануиловой [4], учитывающей не только эффективность контрацептива, но и степень его воздействия на женский организм, эти методы подразделяются на:
- абсолютно эффективные методы;
- не обладающие высокой эффективностью;
- не обладающие высокой эффективностью, но и не оказывающие вредного влияния на организм;
- высокоэффективные методы, которые при определенных обстоятельствах могут проявить неблагоприятное воздействие на женский организм;
- высокоэффективные методы, однако связанные с риском развития ряда серьезных осложнений.
При проведении анализа приведенной классификации и, принимая во внимание взаимодействие между эффективностью и безопасностью метода, которое зачастую имеет обратную зависимость, выбор способа контрацепции требует введения некоторой поправки, учитывая, что речь идет о подростках. В настоящее время считается общепризнанным, что наиболее эффективной является гормональная контрацепция, а именно- оральные ее формы. К сожалению, в нашей стране широкое ее распространение тормозится недостаточной осведомленностью как населения, так и врачей о преимуществах этого метода, а также негативным отношением к применению гормональных препаратов, вызванным длительным наличием на рынке препаратов устаревших высокодозированных, с выраженным андрогенным влиянием ОГК.
В зависимости от состава и метода применения гормональные препараты подразделяются на комбинированные (моно-, двух- и трехфазные); секвентициальные -последовательно применяемые в 1 фазу эстрогенные компоненты, во 2 фазу - прогестагенные; чистые прогестины (мини-пили), содержащие микродозы гестагенов (0.25- 0.5 мг); препараты для посткоитальной контрацепции, содержащие высокие дозы эстрогенов или прогестагенов. В настоящее время ВОЗ не рекомендует применять данные препараты, заменяя их схемами, приведенными ниже; препараты пролонгированного действия, в том числе инъекционные, а также импланты и влагалищные кольца.
Комбинированные ОГК состоят из двух компонентов-эстрогенного и прогестагенного, являющихся синтетическими аналогами женских половых гормонов. Появившийся в начале 60-х годов в США препарат эновид содержал в качестве эстрогенного компонента 150 мкг синтетического эстрогена-местранола. В настоящее время, по рекомендации ВОЗ (1989), доза эстрогенного компонента в ОГК не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ). Препараты, содержание эстрогенов в которых превышает эту дозу, являются не контрацептивами, а препаратами для терапии тех или иных гинекологических расстройств. Это,в первую очередь, связано со снижением риска тромбоэмболических осложнений, нередко имевших место у женщин, применявших ОГК с высоким содержанием эстрогенов.
Механизм действия ОГК заключается в подавлении гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы, включая в себя торможение синтеза ЛГ и ФСГ, что приводит к блоку овуляции. Прогестагенный компонент ОГК, воздействуя на цервикальную слизь, значительно повышает вязкость последней, делая пассаж сперматозоидов практически невозможным. Одновременно с этим в эндометрии наблюдаются мозаичные изменения,он претерпевает секреторную трансформацию, переходит в состояние "гранулярной регрессии", что затрудняет имплантацию и последующую нидацию яйцеклетки в случае ее оплодотворения [6]. В 1956г. Рincus еt аl. было доказано, что ряд прогестагенов, то есть веществ по своему действию сходных с прогестероном, способны подавлять овуляцию. В основе современной классификации ОГК лежит именно прогестагенный компонент. В соответствии с этой классификацией, ОГК подразделяются на три поколения: - первое поколение - препараты, содержащие норэтинодрел ("Эновид");
- второе поколение-препараты, содержащие левоноргестрел ("Микрогинон", "Триквилар","Тризистон"), норэтистерон ("Триновум","Синфазе","Hоновлон"), норгестрел,линэстренол и этинодиол;
- третье поколение-препараты, содержащие дезогестрел ("Марвелон"), гестоден ("Фемоден"," Минулет","Триминулет"), Силест").
Следует отметить, что в настоящее время в Западной Европе и США лидируют именно препараты третьего поколения, так как они характеризуются наибольшей степенью сродства с рецепторами прогестерона и низкой андрогенностью. Более 65 миллионов женщин в мире пользуются именно ОГК [3]. Вышеприведенная классификация может быть весьма полезной в повседневной клинической практике в связи с появлением на рынке лекарств препаратов с различными названиями, что несколько дезориентирует не только пациенток, но и врачей. Однако, следует помнить, что в работе с подростками весьма важным является психологический компонент приемлемости назначаемого препарата. Как правило, в него входят такие параметры, как контроль енструального цикла, влияние на массу тела, а также наличие андрогенного воздействия (гирсутизм, акне). Отмечено, что в России только 28% женщин получают информацию относительно методов контрацепции от врача, остальные - от знакомых и родственников [8]. Поэтому весьма важным для дальнейшего использования ОГК подростками является назначение надежного, безопасного и высокоприемлимого препарата. В США с целью контрацепции у подростков был разработан низкодозный комбинированный монофазный препарат "Силест" ("Янссен-Силаг"), содержащий прогестаген третьего поколения -- норгестимат (HГМ). Особенностью этого ОГК является как высокая надежность (таблица 2), так и целый ряд свойств, позволяющих рекомендовать его как препарат первого выбора для применения у подростков в качестве контрацептива.

Таблица 2
Сравнительная надежность ОГК (по А.Phillips,[13])
---------------------------------------------------------
состав ! неудачи, ! неудачи, ! индекс !
! зависящие ! зависящие ! !
!от таблеток ! от пациенток! Перля !
---------------------------------------------------------!
ЗОЕЕ/150 ЛHГ ! 3 ! 2 ! 0.33 !
трехфазные ЛHГ ! 3 ! 3 ! 0.31-0.34 !
35ЕЕ./250 HГМ ! 0 ! 1 ! 0.18 !
---------------------------------------------------------
(ЕЕ-этинилэстрадиол, ЛHГ-левоноргестрел, HГМ-норгестимат)
Из приведенной таблицы 2 очевидно не только преимущество состава препарата последнего поколения, но и меньшего процента ошибок у пациенток, применяющих монофазные ОГК. Выше нами было упомянуто чрезвычайно важное значение степени андрогенности прогестагенного компонента рекомендуемых препаратов,ибо именно этот фактор значительно влияет на показатель приемлемости ОГК. Рядом авторов была определена андрогенная активность для препаратов, имеющихся на сегодняшний день в арсенале врача (таблица З).

Таблица 3
Сравнительная андрогенная активность прогестагенов (по
А.Рhillips [13])
---------------------------------------------------------------
наименование прогестагена ! степень андрогенности !
---------------------------------------------------------------!
норгестрел ! 7.6 !
норэтистерона ацетат ! 2.5 !
этиндиола ацетат ! 1.0 !
левоноргестрел ! 0.72 !
дезогестрел ! 0.118 !
гестоден ! 0.154 !
норгестимат ! 0.003 !
---------------------------------------------------------------
Из приведенной таблицы 3 следует, что наименьшей андрогенной активностью обладают ОГК третьего поколения, в их числе препараты "Марвелон" и "Силест". Поскольку последний имеет самый низкий показатель андрогенности, то именно он был рекомендован для применения с целью контрацепции у подростков и пациенток, впервые начинающих прием ОГК (письмо Минздравмедпрома РФ N 13 03/10-123 от 24.10.94). Помимо высокой приемлемости препаратов третьего поколения - а они занимают первые места в мире по степени таковой, эти препараты обладают и рядом неконтрацептивных преимуществ, имеющих важное значение в повседневной клинической практике. Весьма важным фактором привлекательности именно для подростков является выраженное антиандрогенное действие препарата "Силест", заключающееся в значительном увеличении уровня глобулина, связывающего половые стероиды (SHВ0), что приводит к быстрому снижению показателей свободного тестостерона в сыворотке крови [5,9]. Hа практике это приводит к быстрому положительному эффекту при наличии таких проявлений гиперандрогении, как акне, себоррея и гирсутизм. Также следует обратить внимание консультируемых на то, что препараты третьего поколения ("Силест", "Марвелон","Фемован","Минулет") практически не оказывают влияния на массу тела в отличие от ОГК предшествующих поколений.
Одним из наиболее распространенных опасений у пациенток, консультируемых по вопросам подбора ОГК, является боязнь развития неопластических образований матки и яичников. Однако, рядом авторов в ходе проведения множества исследований и анализа полученных результатов была установлена протективная роль ОГК третьего поколения в отношении канцерогенеза эндометрия и яичников. Отмечено, что при приеме данных препаратов в течение 4 лет относительный риск развития рака эндометрия снижается на 50%, риск развития рака яичников - на 45-50% [12,14]. Таким образом, информирование подростков об этой роли ОГК позволит существенно снизить неблагоприятное отношение к данному виду контрацепции, к сожалению, еще весьма распространенное в нашей стране.
При проведении консультирования подростков следует обратить внимание на то, правильно ли поняла пациентка порядок приема препарата, а также рекомендации в случае пропуска приема таблетки. Известно, что с целью снижения вероятности ошибок при приеме ОГК, подросткам и начинающим рекомендуются монофазные низкодозные препараты ("Силест", "Марвелон"). Прием начинается с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке ( желательно в одно и то же время) в течение 21 дня, после чего следует семидневный перерыв, а затем прием таблеток из следующей упаковки. Длительность приема препарата "Силест" не ограничена. Более того, имеется возможность отсрочить наступление очередной менструальноподобной реакции путем пропуска семидневного перерыва ( но не более 3 циклов подряд). Это особенно важно при наличии необходимости напряженной деятельности (экзамены, соревнования), а также в случае каникул или отпуска. Важной также является необходимость доступно информировать пациенток о действиях в случае так называемого "неприкрытого" полового акта (первое половое сношение, изнасилование, разрыв кондома, прерванный половой акт ), то есть о "посткоитальной" или "срочной" контрацепции. Схема данного вида контрацепции приведена ниже.
Схема контрацепции в случае "неприкрытого" полового акта.
---------------------------------------------------------------
! Метод ! Порядок действий !
!---------------------------------------------------------------!
!метод Юзпе ! прием в первые 72 часа 3 таблеток !
! ! "Силеста". Повторный прием 3 таблеток !
! ! через 12 часов. !
!внутриматочный метод ! введение любой ВМС в течение 5 !
! ! суток !
---------------------------------------------------------------
Следует помнить, что для подростков предпочтение отдается методу Юзпе (Yuzре), имеющему высокий показатель надежности. Однако, этот метод контрацепции является "пожарным" и в течение года не рекомендуется использовать его более 1 раза. Ранее применявшиеся методы назначения высоких доз эстрогенов (этинилэстрадиола) или прогестагенов ("Постинор", "Даназол") из-за большого числа осложнений и побочных эффектов на сегодняшний день не рекомендуются. Таким образом, выполнение данных рекомендаций по применению современных и надежных методов контрацепции среди подростков и впервые начинающих прием ОГК, позволит существенно снизить показатели материнс ой заболеваемости и смертности и предоставит молодой женщине возможность иметь желанного ребенка именно тогда, когда она готова к этому, как в моральном, так и в социальном плане.

ЛИТЕРАТУРА
1. Брюхина Е.В.//Вестник акуш.-гин.-1994.- N 1.- С. 10-14.
2. Ваганов H., Гаврилова Л.//Материалы международного конгресса "Медицина и бизнес".- Москва, 1994.
3. Ерофеева Л., Загребин А.//Пробл.репрод.,1995.-N 1.- С. 115-121.
4. Мануилова И.Гормональная контрацепция.- 1983, М.,Медицина.
5. Пауков С.//Применение этинилэстрадиола/норгестимата для контрацепции у подростков: Материалы конференции.- Саратов, 1995.
6. Серов В.H., Прилепская В.H.и др. Гинекологическая эндокринология.- М., 1993.
7. Фролова О.Г., Токова З.З. и др.//Вестник акуш.-гин.,1994.- N 1.- С. 3-6.
8. Bruyniks N., Remennik E. ett al// Contraception, 1992.- N 3.
9. Coenen C.// Int.J.Fertil., 1995.- Vol.10.- P. 92-98.
10. Crestas G.C.// Int.J.Fertil.- 1995.- Vol.40.- P. 80-85.
11. Guillebaud J. Contraception, London, 1993.- P. 34-42.
12. Hatcher R.A. et al// Fam.Plann.perspect.- 1089.- N 21.- P. 85-88.
13. Phillips A. et al// Steroids.- 1990.- Vol. 55.- P. 373-375.
14. Who annual. report.- Jeneva, 1993.